特重度烧伤瘢痕患者血管通路如何选择？速来围观！

成人特重度烧伤是指烧伤总面积超过50%或Ⅲ度烧伤面积在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。随着医学技术发展，大面积特重度烧伤患者抢救成功后存活率显著提升，可幸存者后遗症明显增多，其中烧伤瘢痕形成的过程是皮肤创面愈合的炎症性过程，烧伤瘢痕异于正常皮肤，是一种结构、神经、血管交错纵横的病理组织，坚韧性难以预料。烧伤后期全身疤痕增生挛缩明显，出现眼睑外翻、小口畸形、颈部牵拉、不能后仰、四肢关节僵硬、挛缩畸形等。

本案例通过对特重度烧伤患者从置管前评估、预干预，到置管中改良扩皮以及置管后护理回访等几方面，为患者下肢顺利置入4F单腔耐高压PICC导管，成功完成多次化疗，目前正常使用，无并发症发生。

案例回顾

李先生，49岁，“1996年全身烧伤行植皮手术，2023年皮肤癌慢性溃疡行右下肢截肢手术，今发现肺部结节5天”，于2024年1月29日轮椅入院，行全麻下右肺上叶楔形切除术。术后拟行化疗方案：白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗化疗四个疗程。

评估患者血管通路需求（2月5日）：

1.患者术后需行增强CT、MR检查及多周期化疗等。全身大面积瘢痕增生，各部位无肉眼可见及可触及的血管。

2.既往有右上肢贵要静脉中线导管穿刺史，超声探查双上肢静脉导管/血管比率>70%，双上肢肢体重度挛缩、活动严重受限，见图1、图2。

3.右下肢截肢，见图3，左下肢肢体活动正常，瘢痕增生高出表皮约1~3mm，质硬。

案例分析

如何选择血管通路，解决李先生的输液难题？

表1 不同类型导管适用条件

表2 不同静脉穿刺成功率、维护难度及并发症情况

指南及规范要求：在满足治疗的前提下，选择管腔最少导管。经过讨论，最终决定经左下肢大隐静脉置入4F单腔耐高压PICC导管。

那么问题来了：

1.患者情况特殊，置管过程存在多重困难，如何与患者及家属沟通？

2.穿刺处疤痕增生，如何减少穿刺进针引起的疼痛？

3.患者皮肤凹凸不平且硬，如何保证穿刺针顺利突破血管？

4.对于瘢痕皮肤进血管鞘前，是否需要扩皮，扩皮范围如何选择？

5.置管后如何妥善固定导管，避免脱管？

应对措施

带着上述问题，确定应对措施如下：

置管前

在置管过程中可能出现复杂问题，因此，特别强调置管时可能遇到的困难、置管后的并发症及处理措施等，取得患者及家属同意并签署PICC置管知情同意书，为提高置管后的护理依从性打下良好的基础。

展开全文

置管前使用无菌利多卡因凝胶，对左大腿距腹股沟15cm处穿刺周围皮肤进行涂抹，患者取平卧位，穿刺侧肢体外展，呈蛙腿状，充分暴露穿刺部位，经测量确定：导管拟置入长度为49cm，患者腿围46cm，穿刺器21Ga，血管/导管比率为40%。

置管中

保障最大化无菌屏障：穿刺处均为瘢痕组织，直接穿刺时，穿刺针不易进入皮肤，改用边旋转边用力进针方式，穿刺成功，回血良好。

扩皮：局麻后顺血管方向切开局部瘢痕皮肤0.5cm，血管鞘置入受阻、弯曲、尖端开裂，扩张器无法进入血管。更换血管鞘，为避免出血增多，不再纵向增加扩皮长度，“+”字形扩皮，最终顺利将导管送入血管，置管成功，导管尖端位置见图4。

置管后

1.由于该患者使用置入PICC的左下肢走路，为谨防回血造成堵管，每次维护时，用生理盐水冲管后常规10u/ml肝素钠盐水进行封管。

2.加强宣教，嘱患者每日居家自行查看穿刺口有无红肿胀痛等情况，如有异常及时来院就诊。

3.协助患者添加我院线上问诊小程序，方便患者有疑问随时提出。

案例总结

最终，该患者一次性成功经左下肢置入4F单腔耐高压PICC导管，见图5，最大限度地减少了患者痛苦，避免治疗期间反复穿刺给患者造成的恐惧。后来通过反馈得知李先生携带该导管顺利完成四周期化疗，后期维护导管脱出3cm，见图6。因治疗方案调整，目前暂未拔管。

针对这个案例，我们也提出了以下问题：

1.利多卡因凝胶对于瘢痕皮肤是否有效，目前尚无确切的循证证据？

2.改良式“+”字形扩皮法，虽然可以使血管鞘顺利进入血管，但穿刺口出血风险增加，如何减少穿刺口出血？

这都是值得我们思考的问题，也欢迎有类似经验的广大护理同仁，在评论区给予解答或指正！

参考文献：

[1]滕培敏,张寅,王玉梅.Power PICC应用于大面积烧伤患者休克期的护理[J].上海护理,2018,18(8): 51-55.

[2]项小燕,朱薇,钦晓英,等.超声斜轴平面引导技术在成人股静脉PICC置管的应用[J].护理学杂志,2022,37(7): 48-50.

[3]谢秀丽.一针皮下隧道式腋静脉穿刺PICC 置管在肿瘤患者中的应用效果研究[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2023,23(57): 109-114.

[4]石芸,李梅,张凤英,等.大面积烧伤患者经创面边际行PICC置管的护理[J].中华急危重症护理杂志,2023,4(1): 52-54.

作

者

信息

文章作者：李钐铨 王叶品 彭雅芝

作者单位：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

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